上世纪50年代末，美国学者Wittson首次将双向电视系统应用于医疗；继而Jutra等人创立了远程放射医学。随后美国不断有人利用通讯和电子技术进行医学活动，并出现 “远程医疗（Telemedicine）”一词。美国曾有未来学家预言，“在未来医疗活动中，医生将面对计算机，根据屏幕显示的从远方传来的患者的各种信息对患者进行诊断和治疗”，而今这种局面已日益临近。直线下降的成本和日趋成熟的技术为医疗服务提供者打开了通向远程医疗的大门；美国政府和商业保险对偿付机制的不断完善，也使远程医疗成为更多患者的合适选择。
译/张冬娟
如何让医生服务于最需要他们的地区，如何使患者及时获得良好的诊断和治疗，长久以来，医疗机构一直在为此类问题感到困扰。随着通信技术的不断进步与发展，远程医疗在解决这些问题时逐渐展现出了独特的潜力与前景。现代通讯技术可以帮助人们实现虚拟的面对面交流、传输重要的临床数据；通过远程医疗，不同地区的医院将跨越地理位置的限制，为患者提供更为全面到位的医疗服务。
所谓“远程医疗”，从广义上讲，是指使用远程通信技术、全息影像技术，以及计算机多媒体等等技术手段来发挥大型医学中心在医疗技术和设备上的优势，为医疗条件较差的地区及特殊环境提供远距离医学信息和服务，它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医疗信息服务等所有医学活动；而狭义上的远程医疗则主要包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。
目前，直线下降的成本和日趋成熟的技术已经为医疗服务提供者打开了通向远程医疗的大门。通过多种途径调整资源配置，加速医疗服务进程，不仅可以为那些医疗资源短缺、医生数目不足的农村和偏远地区带来医学专家，也可以使患者的家庭照护更为高效有力。
技术手段日趋成熟
借助于远程医疗，来自美国四个不同州的十几类医学专家能够虚拟到达俄亥俄冈州东北部一家小医院的病床旁。反之，威斯康星州北部的一家地区医院也可以将其专业覆盖面拓展到几小时车程之外的五家偏远地区定点医院（Critical Access Hospitals）以及其他医疗机构。现在，一名偏远地区定点医院的护理人员在等候高级别医生到来之前，可以在几秒内先将一位急诊科医生邀请到计算机屏幕前。
Aspen Advisor公司的医疗保健顾问Fran Turisco女士表示，从上世纪九十年代初期开始，一些视频和监控技术就已经被设计应用于临床医生、患者和其他医疗专业人士之间的沟通联系中，不过那时的设备大多笨重复杂，导致项目实施较为困难。在十二年前，那些技术上的障碍曾是巨大的问题，而现在这些问题已经逐渐消除。
目前，美国的医疗产业正在从单纯的因治疗突发的疾病而收费逐渐向以预防和简化医疗问题为基础的支付原则过渡，在医疗产业进行这种商业模式转变的同时，远程医疗技术也日趋成熟。医疗机构的管理者在考虑以新模式为目标的投资决策时，也必须考虑到按服务收费的问题。有专家认为，远程医疗是为数不多可以达到两全其美的投资之一。逐渐强调技术网络的新目标以及围绕其的建设进程，将有助于对支付原则的进化演变进行管理。Camden Group旗下的医疗保健咨询公司执行副总裁Laura Jacobs表示，远程医疗将随着医疗服务流程的改变而不断发展进化。Jacobs认为，对于董事会成员来说，问题不在于是否要利用远程医疗，而在于目前按服务计费和倡导可负担医疗的环境之下，应该如何利用这一工具。她指出：“一个颇为关键的问题是我们要将自己拥有的资源置于何处，我们的机构将如何对其进行部署。”
架设桥梁连接彼此
Grande Ronde医院是俄勒冈州的一家偏远地区定点医疗机构。五年前该医院作为辐射机构之一，参加了一个由财政拨款资助的项目。该项目将农村地区的若干个小医院连接到爱荷华州博伊西的Saint Alphonsus 地区医疗中心，该中心拥有较强的专家团队。Grande Ronde的患者医疗服务执行理事Douglas Romer介绍说，这种中心-辐射型模式使他们能够利用中心机构提供的专家资源，但是随着对技术的逐渐熟悉，在董事会的支持下，Grande Ronde医院逐渐超越了中心机构，建立了自己的网络。
这一网络已经逐渐发展到18个不同项目，提供从华盛顿瓦拉瓦拉地区的肿瘤学家和皮肤病学家，到博伊西的心脏病学家，再到波特兰的神经病学家等的访问通道。这些远程专家的“面孔”会显示在一种高度自动化的机器人上，而这种机器人可以进入当地医生和患者的房间，使他们之间不仅能够进行面对面的交流，还可以利用专业的摄像头和数据传输设备对患者进行检验、交换图像和实验室结果，并对电子健康档案中的信息进行分析预测。
据悉，Grande Ronde医院距瓦拉瓦拉90英里，距博伊西170英里，距波特兰更是有260英里之遥，医院通过远程医疗来连接数百英里之外的医疗机构，避免了昂贵的患者转移费用，同时此前需要几小时甚至几天的时间才能获得的紧急或日常的医疗干预也被缩短到几分钟，医院董事会主席Lynn Harris表示，这使医院能够在当地完成医疗保健服务，这一点无论是对患者还是对医院来说都非常重要。
对于服务区域非常广泛的医疗系统来说，远程医疗的另一个优势还在于，通过远程医疗将允许旗舰医院的专家有更多的时间工作，而不必将时间浪费在往返于系统分支机构的频繁旅行上。
位于威斯康星州沃沙地区的非营利性的社区医疗系统Aspirus，其网络中包含临近地区的两家偏远地区定点医院，以及密歇根州上半岛的三家医院。Aspirus负责信息技术的副总裁Jerry Mourey介绍，使用远程医疗网络，依靠当地医生协助进行患者评估，专家通过高分辨率的电视屏幕就能够对患者进行随访。如果这一网络没有到位，在很多病例中专家都需要亲自去随访，将大量时间浪费在不能进行医疗服务的旅途上。这只是网络在临床和实践中应用的例子之一，此外，通过该网络还可以监测患者在家中的生病体征情况。
除了充分拓展医疗专家的专业特长，远程医疗还可以帮助医院实现其基本需求。位于南达科他州苏福尔斯地区的Avera医疗集团拥有27家医院，目前，该机构的电子-急诊中心业务已经运行了三年，该业务将集团的旗舰医院与北达科他州、明尼苏达州、爱荷华州、内布拉斯加州以及怀俄明州等地的50个急诊室相连接。除了五家急诊机构属于友情连接之外，其余所有急诊室都位于偏远地区定点医院，其中接近一半是签有合约的非Avera机构。随着访问需求的激增，项目中的机构数目将在几个月内增长到60家。此外，该集团的另一个大型远程医疗项目是电子药房，已经有40多个机构参与其中，该项目将向没有专职药剂师的医院提供24小时的药品订购服务。
偿付制度有待完善
伴随技术的不断发展与完善，与传统的面对面诊疗形式相比，远程医疗开始日益为人们所接受。通过远程医疗提供的服务，也将更有可能由政府和商业（保险）支付者来偿付。然而根据美国远程医疗学会首席执行官Jonathan Linkous介绍，目前针对远程医疗的偿付仍然在很大程度上与医疗服务提供者和患者所在的区域，以及提供服务的类型有关。举例来说，传统的按服务付费的联邦医疗保险计划只针对大城市区域之外的患者进行报销，而且有特定医疗机构和特定诊断编码的限制。不过，Linkous表示，尽管支付障碍尚未完全克服，但是在过去几年中医疗机构对远程医疗的应用仍然有了大量增长。
在那些被认定为医疗专业人员短缺的区域，联邦医疗保险计划将会对在患者照护中的远程医疗服务进行偿付。Aspirus集团负责急诊后照护的副总裁Jean Burgener认为，联邦政府肯定会认识到特别照护服务最终将减少医疗保险体系下长期成本的积累，所以远程医疗的最佳支付者是医疗保险计划。
Aspirus集团副总裁Maria Gulan表示，目前集团正在收集过去几年中医疗保健消费节约的证据，以说服支付者在新的合同中认识到远程医疗的好处。举例来说，家庭监测工具的使用可以有效的将充血性心力衰竭患者的再次入院率降低到6%，而没有监测的对照组该比率则为30%。
我们有理由相信医疗系统一定能够获得成功。比如，在Avera集团，使用摄像头与其他诊所的专家连接进行远程诊疗，可以获得与在诊所中进行面对面诊疗相同的报销额度。而两年前俄亥俄冈州则通过了一项要求报销的法案，在说服立法机构通过该法案的过程中，Grande Rond医院对远程医疗的应用发挥了一定作用。
事实上，尽管远程医疗的偿付问题还没有得到完全解决，但是各地医院对远程医疗项目的部署并未因此而延迟，美国的远程医疗逐步跨入一个全新的时代。