2016 年 7 月 11 日，医学经典期刊 JAMA 上刊登了一篇论文，题目为《美国医疗改革：进展数据与展望（United States Health Care Reform: Progress to Date and Next Steps）》。
这篇大概三万字的文章瞬间刷爆了社交网站 Twitter！原因是，论文的作者有且只有一个人，他就是即将卸任的美国总统奥巴马！
笔者在下午短短的三两个小时，眼睁睁地看着 Altmetric 评价得分，从 1500 多分蹭蹭长到 2000 多分啊！
文章获得了大多美洲大陆的关注。因为众所周知的原因，国内还没有太多报道。
Altmetric 是由 alternative metrics 两词合成的。
可以理解为文章的「影响因子」，但有学者指出，这个得分，更偏向描述「社会化影响力」或者「网络影响因子」或者「分享因子」。评核这个得分，会通过计算这篇文章被新闻、博客、论坛、Twitter、Facebook 等媒体、社交平台上的转载得到。
大概可以这么理解：Altmetric 得分越高，证明一篇学术论文在现实社会中的影响力越大。
是的，奥巴马评「奥巴马医改」。
如果你是一个对阅读需求比较高的读者，可以关注丁香园公众号，回复「美国医改」即能获得这篇论文的原文。如果不是，也可以略略读一下这篇文章，我们帮大家摘出了一些主要的内容。
美国医改的前世今生
「奥巴马医改方案」其实应该称为「病人保护和经济适用法案（Patient Protection and Affordable Care Act）」，这是自 1965 年美国医疗保险制度建立以来，最重要的一次医疗相关立法。
奥巴马总统这篇文章，分析了从 1963 年到 2016 年前期，来自政府和研究机构公开的调查报告。对「奥巴马医改」进行了全面的回顾：
2010 年 3 月 23 日，奥巴马总统在历经数年的签署了平价医保改革法案。这份法案从开始到完成，大概需要八年时间。
其主要内容大概有这么一些：
（1）保险公司必须在全国范围内对同一年龄与性别的群体提供同样金额的保险，不得根据投保者的身体状况来调整。也就是说，健康的人和有病的人都缴纳同样的保险费。而在医改之前，如果一个健康的人等到有病之后再去投保，保险公司有权拒绝或者收取更高的费用。
（2）扩大政府医保 Medicaid 的范围，收入在贫困线 133% 之下的人由政府来承担医疗保险费用。对贫困线收入 400% 以下的家庭提供保险补助。
（3）雇佣 50 人以上的公司，如果不给雇员买医疗保险，则必须缴纳罚款。不加入保险的个人也有可能被罚款。政府要求每个人都购买保险，并且根据你的收入水平来决定你是否能够买得起。如果收入不够，政府就会根据情况给一点补贴。但如果收入足够而拒绝购买，政府便会予以惩罚。
（4）政府对于老人医疗给予更多补贴，同时允许 26 岁以下的年轻人留在父母的家庭保险计划中。原来的规定是 18 岁以上的成年人必须自购保险。当然，这些不离家的年轻人的保险金仍然要由父母来支付。
（5）法律会对保险计划的细节作出规定，包括要支付什么样的药物、手术、检查，等等。
从 2010 年至今，法案已经推行了将近大半，究竟这项法案，带来了什么？我们来看看总统怎么说吧？
「奥巴马医改」带来了什么？
在 2008 年，全美仍然有超过七分之一的美国人缺少医疗保险的覆盖，同年，全美经济收入中的 16% 投入了医疗，而在 1998 年，这个数字是 13%。
那么，自从「奥巴马医改」后，对美国社会的改变到底有哪些呢？
医疗保险覆盖增加
未被医疗保障覆盖的美国国民从 2010 年的 16.0% 下降到 2015 年的 9.1%，净人数也从 490 万下降到了 290 万。
在 2015 年，拥有自己的家庭医生的成年人增长了 3.5%，人们就医变得容易。无法支付医疗费用的人数有明显的下降。
个人负担的保险费用下降
从 2010 年到 2014 年，雇员在医疗补助计划中所需的花费是在下降的。有趣的是，推行政策以来，即使是雇员在购买个人保险上的所需的经费的增长率，也从 6.5% 下降到了 1.1%。
医疗服务水平提升
医改后，更加重视医疗服务的质量。
医院获得性的药物副作用、感染或应激性溃疡的发生率下降了 17%（从 2010 年的 145 / 1000 下降到 2014 年的 121 / 1000）。
而患者出院后 30 天内再次入院的比例，也从 2010 年的 19.7% 下降到 2015 年的 17.8%。
与此同时，在医改初期，即 2009 年，签署了烟草控制法案，使得青少年吸烟的比例从 19.8%（2009 年）下降到 10.8%（2015 年）。
给未来的决策者
所谓「盖棺定论」，我们现在还在改革的当下，无法得知这项法案推行的最终结果。但我在推进这项法案的过程中，积累了不少经验跟大家分享：
首先，任何改变都是困难的，但是超越党派的改变更为困难。
其次，那些既得利益者不愿意进行改变。比如药厂，因为害怕药品价格降低从而减少他们的利益，不管改革可能有多公证或者多合适，仍不愿进行。
第三，在法案立法和推行过程中，讲究「实用主义」的重要性。
上面的那些教训看起来令人生畏，但是 ACA 法案的促成和进展，使我对我们这个国家的能力始终乐观。
我经常回想起我收到的，来自威斯康辛州的 Brent Brown 的来信。他在之前的选举中，并没有投我票，并且反对「奥巴马医改」。
直到当他病了，需要保险的时候，他改变了主意。现在他来信，感谢这项法案，让他「病有所依」。
俄亥俄州州长 John Kasich 就他对医保领域的探索发出过感言：
对那些生活在阴暗中的生命来说，那些我们中活的最艰辛的人群，我不能接受这些人在我们州内被忽视的现实，我们能帮助他们。
至此，我将重复我在 4 年前在最高法院推行 ACA 法案所说的话：
我自信如果再过 20 年，我们回头审视，如果这项法案得以通过的话，我们会看到这个国家会更好。
在美国医疗改革的成功将证明，忠于责任，相信机遇，并且有能力团结大众价值观的美国人，将使得这个国家越来越好。
参考内容：
1. Barack Obama. Health care reform: Progress to Date and Next Steps [J]. JAMA. 2016
2. Raymond Wang，美国通过的医改法是什么样的？
https://www.zhihu.com/question/20321772/answer/14753021