法治周末:高价医疗器械背后的隐秘门道

2016-12-15 10:34 来源:法治周末 作者:辛颖
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贺磊的血糖值还不稳定,胰岛素针剂注射已经控制不住他的病情了,医生建议他装上胰岛素泵。然而,进口美敦力胰岛素泵 (712 型) 高达 5 万元的价格让贺磊难以承受。思来想去贺磊还是选择了海外代购 (715 型),这样可以节省大约 3.5 万元,虽然他要承担设备没有售后保修的使用风险。

贺磊对美敦力胰岛素泵的详细了解来自于「甜蜜家园」论坛。在这个注册会员约 24 万余人的论坛上,每天都有糖尿病病友交流各自的治疗方案、病情进展还有生活琐事。虽然论坛对于广告有着严格的限制,按照贺磊的话说:「常年在论坛混的,都知道代购的门路,还有分享去香港装泵经验的,也能便宜几万元呢。」

12 月 7 日,国家发改委公布,对美敦力的价格垄断行为处以 1.185 亿元的罚款。这一消息自然也在病友们讨论的话题之中。然而,对于「罚款后会降价吗」的回答,只是「不涨价已经很不错了」。

总部位于美国的美敦力是全球最大的医疗器械公司之一,产品覆盖心血管疾病、糖尿病、神经系统疾病等。

据 EvaluateMedtech 的报告显示,2015 年,美敦力在心血管类器械市场的份额高达 24.3%,位居全球第一。2016 财年中期,美敦力全球总营收为 145.11 亿美元,同比仅增长 1.25%;净利润则高达 20.44 亿美元,同比增长 52.54%。

同样是想要使用质量更优的进口产品,相比于糖尿病患者为了省钱可以冒险选择代购来说,那些即将进入手术室,需要使用美敦力心脏支架的患者们只有接受医院价格这唯一的选择。

那么,对于在全球市场都占据相当优势的美敦力产品来说,为何在国内外的产品价格会相差如此之大?美敦力层层严格限制价格在为谁预留利润空间?1.185 亿元罚款将改变什么?

领先者的限价模式

据媒体报道,一封来自美敦力内部的邮件显示,「现有一名 I 型糖尿病患者,在某市儿童医院住院,经主任推荐想购买一台 712 胰岛素泵,正在四处询价,希望各位同事保护价格。」据悉,该邮件大致内容为要求被询问的所有经销商不许降价。

据国家发展改革委价格监督检查与反垄断局副处长吴东美在此前接受媒体采访时表示,这样的内部邮件数量较多。「我们从他的服务器中提取了特别多的邮件,他的服务器上大约有超过三万封的邮件,我们一共整理了 105 份相关的证据资料,能够证明违法行为的邮件。」

美敦力自 1996 年进入中国以来,业务飞速发展,其提供包括心脏起搏器、Endeavor 支架、胰岛素泵、脊柱植入物、大脑起搏器、心脏外科以及耳鼻喉器材在内的多种产品与疗法。

据《北京青年报》报道,进口支架的出厂价约为 1000 元,加上关税等费用后,到岸的价格约为 6000 元,而最终到了医院患者身上便成了 3.8 万元,最便宜的也要 3 万元左右。

凭借尖端的核心医疗技术,美敦力长期占据中国医疗器械产业的高端市场。其此次被认定的违法行为主要就是限制转售价格。

美敦力在中国境内市场采用转售的方式销售医疗器械产品,即通过平台商和一级经销商向二级经销商转售,最终到医院进行销售。

根据国家发改委公布的《行政处罚决定书》显示,美敦力的价格垄断直接固定各级转售价格、固定平台商毛利率、限定经销商最低投标价、限定到医院的最低售价。

美敦力直接制定各销售环节的产品价格体系,并发送给经销商执行。对首次进入一家医院的产品,如果经销商低于其设定的进院价格,需要重新报给美敦力来审批。

与此同时,美敦力还采取了纵向限制销售对象和销售区域、限制经销竞争品牌产品的措施,进一步强化了纵向价格垄断协议的实施效果。

「早在 2013 年我国相关部门就开出过纵向价格垄断罚单,这在世界范围内也是通行的反垄断标准。而企业至今仍在限制转售价格,只能说明他不在乎。」斐石律师事务所合伙人周照峰对法治周末记者说。

「简单的说,你可以决定自己出售产品的价格,但如果你控制产品出售后在流通渠道中的各环节价格,那么就可能违反了反垄断法。」中华全国律师协会反垄断专业委员会秘书长、天元律师事务所合伙人黄伟对法治周末记者说道。

今年 4 月,在掌握了充分证据后,执法人员对美敦力 (上海) 管理有限公司进行了突击检查,令人意想不到的是,美敦力竟然采取了对抗措施。据央视报道,国家发改委反垄断局调查二处处长徐新宇介绍:「一开始突袭是不太顺利,我们 40 多人被美敦力中国总部困了 6 个多小时,后来我们就依据法律,进入它的相关场所和营业场所进行搜查,发现它的负责人就躲在办公室里喝咖啡呢。」

反垄断罚单开出之后,记者多次拨打美敦力电话希望了解相关情况,但截至发稿一直无人接听。

盘根错节的经销体系

实际上,对于像美敦力这样具有市场垄断能力的企业来说,不仅在面对执法部门时敢抵抗,在面对经销商与医院方面也毫不示弱。

北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣告诉法治周末记者:「随着近两年省级招标采购部门不断下压招标价格,有些地方的招标价基准线已经让企业有些吃不消。而地方经销商为了能够中标保住市场给出了低于垄断价格的投标价,但在中标之后,企业直接以缺货为借口拒绝向医院供货。」

「在一些原本利润空间较高的省份,今年的医疗器械招标价格降低了约 30% 至 40%,当然,即使如此,企业也不会赔钱。」医疗器械经销商华飞向法治周末记者介绍。

「医疗器械生产企业在制定价格之时,就已经将各个环节的利润空间预留了出来。这是一个层层管制的模式,下级经销商如果出现问题,美敦力会直接要求一级经销商承担责任。所以,不需要美敦力对各层级实现直接控制,经销商之间就能实现很好的制约。不听话的就自然被经销商体系淘汰。」史立臣说。

「生产企业只有几家,但是医疗器械经销商却有十几万家。那么如果可以从一级经销商直接销售到医院,最终却出现了二级经销商、三级经销商,那每一个多出来的层级必然都有利可图,也容易催生上下游经销商之间的利益输送。」华飞说。

华飞告诉法治周末记者:「一般一层经销商费用占到产品价格的 10% 至 15%,除去各项税款、成本,经销商的毛利率占到产品价格的 5% 左右。」

其实,各层级经销商之间的关系也并非简单的「单线联络」。

业内人士向法治周末记者介绍,每个经销商的资源不同,比如 C 是 B 的下游经销商,也是直接和医院对接的经销商,但是 B 有渠道使得医生更多地使用这一款产品,而只有 C 能够收到医院的付款,那么 B 和 C 就会合作,C 在给医院的价格中自然就留出了给 B 的利润分成。

早在今年 5 月,江苏省常州市人民检察院就对外宣布以涉嫌行贿罪对美敦力 (上海) 管理有限公司代理经销商姚志贤立案侦查。

环环相扣的医院暗门

「不能说一个部门不漏地打点后医疗器械最终才能进入医院被使用,但是任何一个环节的负责人想要找个理由给你制造点麻烦都不是件难事。」华飞向记者介绍了医疗器械进入医院的基本流程。

在通过各省的招标采购之后,医疗器械仍要通过医院审查部门的检验,主要是针对企业产品是否符合国家 GSP(经营质量管理规范) 认证等问题的审核。

而通过审核的供应商接下来就是面对在医院采购部门进行的竞争。「可能有三家都通过了第一轮的审核,但是由采购部门决定最终购买哪一家的。」华飞说。

在确定入选后,就是医疗器械的入库登记环节,「包括产品进入医院、临床使用、问题产品的退回等都是与这一部门对接」。

而后就是临床的具体使用情况,主要由医生来决定。华飞表示:「中国的患者在医疗器械的选择上基本是没有什么选择余地的,只能接受医院给定的不同价位的品牌。比如,同样是进口的心脏支架有 A、B 两款,医生建议使用 A,患者提出使用 B,那么医生可以用没有货、对 B 款的支架不会操作等随便一个理由就拒绝了患者。」

业内人士张北还向记者介绍:「除了临床医生,院长、科室主任都是有相当重要的决定权的,有时候还会涉及到护士对产品的使用,比如,注射针头有 2 元的 2 角的,具体使用哪一种很大决定权在护士手中,而产品的消耗量也会对医院后续的采购有一定的影响作用。」

「直到产品最终完成使用,才会进入最终的付款环节,当然医院可以一周后付款、一个月后付款,也可以一年后付款。」华飞说。

多位业内人士均对法治周末记者表示:在可能存在利益输送的各个环节中,相比于经销商之间、各省招标环节而言,在医院产生的「灰色空间」比例是最高的。

而企业制定的垄断价格在多数情况下也都被医院接受了。

「一般而言,医院对医疗器械产品的价格不会非常敏感,因为他们一般会将高价压力转嫁给消费者。」黄伟表示。

限制价格的行业潜规则

周照峰表示,其实对限制转售价格的认定本身并不难,但是由于医疗、医药行业较为复杂的销售模式和隐蔽手段,使得对于其垄断行为的调查难度大大增加,甚至在企业主动来咨询时,我们都很难给出某一具体行为是否违法的结论。

美敦力在公开回应中表示,「我们确认美敦力接受了国家发改委有关反垄断法的调查并愿意接受发改委的决定」。美敦力同时强调,公司「致力于严格遵守中国的法律法规,公司将一如既往地为改善患者健康提供高质量的医疗器械和治疗方案」。

国家发改委 12 月 7 日在官网评价美敦力反垄断案时表示,这一案件并不特别针对美敦力一家,目前,由于我国高耗值材和可植入医用设备的市场竞争体制还不完善,为保证市场的公平竞争,防止价格垄断,成本转嫁给患者,对于医疗企业的反垄断监管还将继续加强。

事实上,早在 7 月 19 日,国家卫计委等 9 部委就联合印发《2016 年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》,明确提出,要在综合医改试点省和城市公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行「两票制」。

所谓「两票制」,是指药品从生产企业卖到一级经销商开一次发票,经销商卖到医院再开一次发票。不难看出,其出台背景正是剑指挂靠过票、层层盘剥的行业潜规则。

「想要依靠反垄断来改变医疗器械产品价格虚高的现状,其效果是有限的。」张北说。

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编辑: 冯宁

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