全科医学的困与变——走访河南城乡各级医疗机构的全科

全科医生又称家庭医生，面向家庭提供便捷化和个性化的医疗保健服务，以全面、连续、有效、及时为特征，是高效率、高质量医疗体系的重要基石。全科医生已在欧洲、澳洲、北美等发达经济体中普及多年，有效提升了民众的就医体验和效率。

根据中国卫生和计划生育统计年鉴 2016 年数据，国内全科医生数总计有 18.9 万，注册为全科专业的医生数量为 6.8 万，可见部分持有全科资质医生尚未并将执业范围变更为全科医学专业。对比来看，发达国家中全科医生在医生中占比较高，法国、澳大利亚、加拿大占比分别高达 46%、45%、48%，英国占比达到 28%，而中国仅占 6%（数据来自 OECE health data）。

参照发达国家数据，中国全科医生推广面临双重困境：一方面具备全科资质的医生数量占比较发达国家有差距，另一方面有资质的医生缺乏动力进行全科执业。在日前的走访河南医疗卫生机构之行中，笔者发现，河南对于破解这个难题，做出了不少新尝试。

当地医疗改革因地制宜，以便利百姓生活为核心，以改善医生待遇为辅助，通过服务质量获得良好口碑，以效率提升作为家庭医生高速推广的动力，以人才培养作为进一步发展的引擎，突破全科医生数量匮乏、吸引力不足的困境。

城市的工作重点为培养全科医生队伍，做强社区卫生服务中心，让公众熟悉他们身边的全科医生，提升服务、管好健康。农村的工作重点发挥「乡缘」优势，口口相传，将健康关口前移，使家庭医生服务团队收获了更高的信任度。

熟人社会里的契约和制度（关于职责也关于回报）

河南基层家庭医生签约有个很特别的细节，各级医疗卫生机构都把家庭医生团队成员的联系方式做成看板公布出来。

「公示联系方式后电话多了吗，会不会觉得麻烦？」

「不麻烦的，都是乡里乡亲的，家里有老人，来个电话、合适。」走访途中，有医生带着浓重的乡音，这样简短而质朴的回答。

费孝通先生说「生了根在一个小地方的人，才能在悠长的时间中，从容地去摸熟每个人的生活，像母亲对于她的儿女一般。」

村医就是在走家串户、拿个药测个血压的平凡交往中，用时间的笔墨慢慢临摹这幅乡村的画卷。这也是他扎根的地方，因此东家的贫困户、西家的慢病老人，他的心里都摸了个门清儿。

「熟悉是从时间里、多方面、经常的接触中所发生的亲密的感觉。在一个熟悉的社会中，我们会得到从心所欲而不逾规矩的自由。」

焦作市武陟县大城村卫生室就是这样一个最基层的医疗卫生机构，卫生室里仅 3 名村医，服务人口 4723 人。医改以来，他们的工作重心也发生了变化，从原来的看病为主，变成了「以预防为主」。为村民提供基本的公共卫生服务、家庭医生签约服务。比起原来，更多的口头约定落到了纸面上，写进了契约中。

比如：开展常见病、多发病诊疗，免除诊疗费；按基本公卫服务要求对慢病和精神病病人进行随访；履行家庭医生的签约责任：分片包户，为居民提供主动、连续地上门服务。截至目前，有 4446 人完成了家庭医生签约，签约率率高达 94.1%。

与此对应，回报也是真切的。2014 年，为调动家庭医生服务团队积极性，市财政拿出专项资金，按 4 元/人/年用于家庭医生服务团队激励，通过绩效考核发放给家庭医生服务团队。并同步推进村医「乡管村用」，落实村医补偿、养老政策。稳定村医队伍。

因为基层医生的饭碗建立在熟人社会的职业口碑上，这种牢固的纽带，使得被服务人群有很高的依从性，而医生也更有动力提升技能、把病看好。

焦北社区卫生服务中心依托公交职工医院转型而来，因此有很好的群众基础。家庭医生一般上午在社区卫生服务中心上班，下午进社区为行动不便符合入户条件的签约户提供上门服务。签约团队奖惩分明、有合理的绩效机制。受访医生谈到双注册为全科医生后，月均工资提高了 1000 元左右。在签约过程中，得到了患者的信赖和认可，医患关系融洽。

焦作市卫生计生委副主任张庆乐介绍焦作市在 2012 年的时候成为国家全科医生职业方式和服务模式改革的十个试点城市之一。

当时市委市政府都决心一定要给家庭医生服务团队激励机制、鼓励多劳多得。财政按照人均 4 元，由市区二级财政负担共出资约 400 万，激励当时的近 180 个全科医生服务团队，一个团队约增加收入 2 万元。

后焦作市又制定了拓展 10 项服务项目，包括家庭控烟指导、居家环境健康指导、康复指导、就诊咨询等服务内容。团队经过年终的考核，根据服务数量、质量，满意度等，获得奖金并用于团队内部分配。

2017 年焦作市人社部门计划在医保基金拿出 10 元/人，对签约团队进行奖励。财政部门计划将人均补助由原来的 4 元增加到 5 元。两部分共 15 元，假设团队签约人数 2000 人，该团队可增加约 3 万元的收入。团队平均每人增加 8000-10000 元/年。这极大地激励了家庭医生团队履约并通过考核，增强了全科的岗位吸引力。

郑州市金水区作为省会的中心城区，是医疗资源高地。全区仅省内知名三级公立医院就有 11 家，服务网络发达、技术实力雄厚。可以说这样的局面，对于社区卫生服务中心是利弊共存的。东风路社区卫生服务中心在金水区总医院（二级）的承办下，在人、财、物上完全实现统一，探索出了一条以紧密型医联体促家医签约、助分级诊疗的破局之路。金水区的家庭医生签约服务工作起源于 2012 年开始的片医服务，医生与区域群众保持着良好的沟通、对所管辖片区很熟悉。从提供基本的公共卫生服务到全方位全周期的健康管理服务，辖区内居民享受了便捷的签约服务。东风路的 19 个家庭医生小组都有金水区总医院专家团队直接参与、指导，由中心片医、护士、公卫人员、儿保等科室的医生为核心，辖区的签约率已经到达 34.1%。对于人口迁移、流动特征显著的城区来说，这个签约率凝结了不少家庭医生团队不少心血：优先服务、预约户上门服务、健康大讲堂、幼儿园体检宣传、街道居委会动员、组建微信群、扫码签约、双向转诊等。

以这些工作为基础，赢得签约家庭的口碑，病人数量增加，医生待遇也同步提升。

此外，金水区为保障家庭医生签约成效拿出公卫费用的 40%，对家庭医生团队还有专项补助，市按照签约人口数量给与签约服务团队 10 元/人/年的签约补助，区政府按照每户每年 6 元对团队进行补贴，并逐年增加至 2020 年的 10 元。

对于二三级医院到基层医疗卫生机构工作的专家，按中高级职称 500、800 元/日设立工作补贴，对基层医疗卫生机构参与家庭医生签约工作的人员每人按照初、中、高职称给与 200、300、500 元/月的专项津贴。

利用互联网+为家庭医生插上翅膀

中牟县人民医院处于中原腹地，据郑州和开封都是 30 公里。作为一家公立二甲综合医院，医疗卫生资源相对比较丰富。院长白金娥介绍，2013 年县财政拿出 3.1 亿，对于医院搬迁、基础设施、设备购置都给予了极大的支持。目前医院编制床位 1210 张，现有职工 1390 人，具有高级职称人员 94 人，中级技术人员 262 人，研究生学历 75 人。

县人民医院充分利用「互联网+」的政策机遇，建立了高效的远程会诊中心，发挥县级龙头作用，利用信息平台积极帮扶乡镇卫生院、助力基层家庭医生签约。自 2016 年以来，开展远程会诊 196 例、心电诊断 2494 例、影像诊断 533 例。使县乡患者都能享受到优质的诊疗服务。

中牟县采取「二级医院+乡镇卫生院（社区服务中心）+乡村医生」的层级化签约服务，做到「6 有」：有队长、有章程、有工作计划、有帮扶专科、有分包村庄、有下乡补助。每周两次组织医生到卫生院进行坐诊、会诊、手术、查房、讲课。定期到分包村庄进行义诊、宣教，形成良好运转的 1+1+1 模式。

是样板、是摇篮、也是学科的引领

事实上，质疑三甲医院建立全科医学是否利于分级诊疗的争论从未停止过。

走访河南省人民医院全科医学科的过程中，科主任王留义认为现阶段的主要矛盾还是全科医生数量不够、质量不高，争论可以继续，但探索不能停步。换句话说，就是先把人才培养好了，再通过各种政策和市场的激励，让基层有活力、让百姓有获得感，在家庭医生签约服务中「有签有约」。

河南省卫生计生委科教处的徐宏伟处长也指出：三级综合医院建立全科具有标杆作用，它既是基层医院全科医学的样本，也是培养基层家庭医生的摇篮，更是整个全科医学发展的引领。

目前，河南省人民医院全科医学科是河南省首批国家级全科住院医师规范化培训基地，也是河南省全科医学技术指导中心，开设有全科门诊、全科病房和全科医学教研室等。

省人民医院把科室的主要目标放在培养医生和人才带教方面。院长顾建钦明确表示不给科室收病人等业务指标，下苦功精细化培养全科医生。2016 年培养专科医师转岗 150 余人，全科规培学员 200 余人。

三年来举办的全科（助理全科）医生师资培训班吸引了全省 43 家全科医学基地及 30 家助理全科医学基地医院的骨干师资参加，培训人数超过 1000 人。

目前，科室成立全科医学教研室，负责全科医学本科、研究生及成人教育学生培养教学和科研工作。依托「河南省首批国家级全科住院医师规范化培训基地」对全科医师培养进行全程指导、培训、监督及考核，有效提升培训学员的全科临床思维和岗位胜任力。先后承担「5+3」住院医师规范化培训、「3+2」 助理全科医师培训、在职转岗培训、农村订单定向医学生免费培养等多项全科医生培养工作，负责全省全科专业临床基地与基层实践基地的建设与推广。

在人才的激励机制方面，王留义坦言，希望更多的政策红利尽快释放。临床教学过程中遇到过不少全科人才因为待遇和职业发展转投向其他科室，他也坚信这种局面在不久会被扭转过来。

科室的王勇副主任用实际行动佐证了王留义的预判。她原来是一名普内科的副主任医生，主要的研究方向在于高血压的临床诊治。现在国家鼓励将健康关口前移，高血压等慢性疾病未来的主要场景都会发生在基层，因此她毅然转岗到了全科。对于基层药物目录放开、医保政策的杠杆作用进一步强化，她也充满期待。

如何注册成为一名全科医生

目前到底有哪几种模式可以让你注册成为一名全科执业（助理）医师呢？较为通行的有以下三种模式：

走访河南各级医疗机构的过程中，笔者发现河南省为解决基层全科医生短缺的问题，做了很多政策探索和突破。尤其是基层执业医师的转岗培训后，可以加注一门「全科医学」、从而拓宽执业范围，对基层有很强的吸引力，目前已经累计培训 17520 人，计划每年完成培训 3000 人。

对于「3+2」，河南在培 1800 人，「5+3」累计招录 2634 人，这两项培训计划每年各培训完成 1000 人。

另据有关消息，除了在 2017 年 5 月国家卫生计生委《关于做实做好 2017 年家庭医生签约服务工作的通知》中明确指出「实行全科医生双注册制度等措施，有效扩充全科医生队伍」外，一份最新的重磅文件会对「加注」或者说「双注册」这项政策突破给予肯定。或许安徽、河南以外，有此打算的医生们也可以翘首期盼这份政策礼包了。

全科医生≈家庭医生

分级诊疗是医改的重中之重，而全科医生培养和使用、家庭医生签约是推动分级诊疗的必由之路。从 2015 年下半年开始，家庭医生相关政策频频出台，国家从人才培养、薪酬回报、签约模式等多方面着手，力争在医疗服务体验改善的同时，提升全科医生待遇，通过良好的激励机制达成医生、病人、监管多方共赢的局面。

地方的走访来看，全科医生的服务对象不仅包括患者，也包括健康状况的民众。他们不仅能「防病于未然」、引导合理就医、改变「救火式」的医疗格局，还能节约医疗资源、降低医疗费用、促进分级诊疗局面加速形成，更有利于居民的健康。

我国由于现阶段全科医生数量较少，在广袤的农村地区，符合服务能力要求的乡村医生与乡镇卫生院临床医生包括一些退休医生也参与组建服务团队，在当地医疗体系中承担了家庭医生的职能。在政策窗口期，基层医生同样有不少转型和自我提升的机会。

从长期来看，随着全科医生队伍的发展，家庭医生将逐步成为以全科医生为主体的队伍。