来源丨 超级丁医生（chaojidingyisheng)：中国医疗自媒体联盟江苏分盟专家顾问团成员，中国红十字会总会高级师资，中国中西医结合学会灾难专业委员会委员，江苏省优秀志愿者，江苏省首届应急救护大赛冠军，美国心脏学会（AHA）救护员，南通市医学会全科分会委员，南通市中西医结合学会委员，全科副主任医师。
作为一名在基层一线工作了 25 年的全科医生，对于家庭医生签约的现状和意义有一些自己的认识，我们究竟需要什么样的家庭医生？今天就此话题与朋友们进行探讨。
首先明确家庭医生签约服务的内容究竟有哪些？
1、基本医疗服务：涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。
2、公共卫生服务：涵盖国家基本公共卫生服务项目（14 大项 55 小项）和规定的其他公共卫生服务。各地应当根据服务能力和需求，设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础性签约服务内容，向所有签约居民提供。
3、健康管理服务：主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药「治未病」服务、远程健康监测等。
仔细看看，服务的范围和内容还是比较全面的。
笔者曾经随机征询过数十名来门诊就医的居民一个问题，在老百姓心里，理想的家庭医生应该是个什么样子？大部分的回答归纳如下，那就是技术全面、业务娴熟、服务周到、随叫随到、医德高尚的全能医生。老百姓的愿景非常朴素，但当下真实的情况却又如何呢？按照社区卫生服务中心规范化建设要求，每 1 万名居民要配备至少 3 名全科医师，到 2020 年，要求达到 5 名全科医师。据国家卫健委统计数据，截至 2016 年底，我国注册执业的全科医生共有 20.9 万人，占执业（助理）医师的 6.6%，每万人口拥有全科医生仅为 1.51 人。
基层社区卫生服务中心的人员缺乏，特别是全科医生更是捉襟见肘。分析原因有以下几个方面：
1、基层医疗单位待遇差，医学院校学生不愿意到基层就职。
2、国家对于全科专业的学生五年本科毕业后还需要三年的规范化培训方可参加工作，周期过长，就业成本太高，望而却步。
3、人事制度的桎梏，当初根据服务人口数量设置社区卫生服务中心人员编制，随着城市的发展扩张，服务人口日趋膨胀，甚至超过了起初的倍数。但社区卫生服务中心却不能增编，限制了人才引进。这一矛盾在本地区城市社区卫生服务中心中尤为凸显。
试想一下，每一万名居民才有 1.5 个家庭医生，这样的服务效果和质量可想而知。如何破？笔者认为先从两个方面入手解决眼前的困难。
一是成立全科医生服务团队，团队成员除了全科医生，还包括社区护士、公共卫生及其他医技人员，全科医生担任团队长。用团队的设置来弥补能力的先天不足，缓解全科医生稀缺的压力。
二是全科团队开展工作，特别是家庭医生签约服务，采取针对性、精准性、有选择性人群服务。比如老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群优先进行签约。
这样的方式开展工作以后，效果就有了明显的改变。首先终结了过去的坐堂行医过程中单打独斗的个人英雄主义，而把团队协作提升到了新的高度，成员之间以任务为导向，积极配合，互补共存，事半功倍。这时候再把有效的激励机制跟上，加强考核，不养懒人，充分发挥了团队的智慧和潜能。
要真正发挥社区守门人的作用，根本举措还得从强基层做起。人才是第一生产力，首先是筑巢引凤，招募人才。鼓励医学院校的临床或全科专业的毕业生到基层来应聘，配套给予一定的政策扶持，比如给予一次性补贴费用若干，提高规范化培训期间的生活津贴。其次是进一步完善基层药物目录，增加药物品种，你药品光实现了零差价，但是药物不全，就那么两三百种药物，无法满足百姓的临床需求，老百姓也不会买账，同时适当更新部分老旧仪器设备，增加基层的战斗力。第三呢，就是要增加宣传，通过各种舆论阵地把社区卫生服务的职能告诉老百姓，不断加强内部管理，改善服务态度，提高服务质量，增加老百姓的信任度、认知度。笔者 2017 年度通过各种媒体平台发表了 85 篇新闻稿件，收到了良好的效果。
从宏观上看，不是所有的人都需要家庭医生服务，家庭医生的签约只针对有需求的人，不能眉毛胡子一把抓。目前针对于全人群的生活方式的干预一般有这样几个层次，大众教育，高危人群教育，慢病管理。社区卫生服务中心的家庭医生签约服务重点应该落脚于慢病管理的范畴。不能片面追求签约率，应该签约一个，做实一个，对其规范化进行管理，而不是仅仅流于形式。同时，对于高血压、糖尿病、重型精神病等慢性疾病，要根据各疾病的指南进一步规范服务流程，什么时候继续治疗？什么时候需要预约门诊调整用药？什么时候需要完善检查明确靶器官状况？什么时候需要及时转诊？什么时候需要康复干预？都要根据具体情况、动态化、个性化管理。
关于上门服务的问题
一般来说, 发达国家的全科医生占医生总数的一半, 他们发挥首诊服务、基本医疗保健、健康管理的作用，不提供上门服务。居民有什么问题先找家庭医生, 需要转到专科也是家庭医生帮忙预约转诊, 否则保险不予报销。直接看专科的诊疗费用比较昂贵, 性价比也不高，这就是一个分级诊疗层面的问题。中国是一个人情化的社会，我们的家庭医生是否提供上门服务还是要进行评估，具体情况区别对待。
纵观我们所在辖区的居民，30% 是健康人群,30% 是有健康高危因素的居民, 剩下的 30% 是有各种慢性疾病的患者。针对一些行动不便、高龄老人；一些长期卧床需要换药或者插尿管的患者；甚至一些需要临终关怀的病人, 我们的家庭医生团队可以提供上门服务。但毕竟上门服务一次要占用 1 个小时左右时间, 有时候还需要团队成员共同参与, 服务成本较高，低收入居民一般难以承受。加上上门服务除了血压计、血糖仪等简单设备，其它设备及药品又不便携带, 其实便不利于诊疗工作的开展，有时候甚至会延误病情，存在医疗安全隐患。
笔者随机采访了国内几家知名社区卫生服务中心的同行，就其单位 2017 年的门诊总号次数及上门服务总人次数进行了调查。
1、北京市方庄社区卫生服务中心副主任葛彩英：门诊号次 44 万，总收入 1.85 亿，上门服务 266 人次。
2、深圳市罗湖医院集团社管中心常务副主任、东门街道社康中心主任尹朝霞：门诊号次 21.7 万，上门服务 446 人次。
3、江苏省南京市小市、幕府山社区卫生服务中心主任公丕裕：小市中心门诊号次 17 万，上门出诊 48 人次；幕府山中心门诊号次 10.7 万，上门出诊 111 人次。
4、深圳市宝安区海华社康中心全科医师王霞：门诊号次 11 万，上门服务极少，辖区重病老年人不多。
5、浙江省杭州市西湖区灵隐社区卫生服务中心医教科科长孙文澜：门诊号次 31 万，上门服务 650 人次。
6、江苏省南京市赛虹桥社区卫生服务中心主任周明飞：门诊号次 23 万，上门服务 1000 人次。
7、江苏省南京市夫子庙社区卫生服务中心主任余庭源：门诊号次 26 万左右，因为存在风险，基本很少上门服务。
8、江苏省无锡市上马墩社区卫生服务中心主任田韵：门诊号次 15 万左右，由于医务人员不足，基本上不提供上门服务。
如何让居民有获得感？
《「十三五」全国卫生计生人才发展规划》提出，到 2020 年，全科医生应达到 30 万人以上。据此计算，我国全科医生缺口约有 9 万人。国家卫健委有关负责人也指出，全科医生数量少、需求大，发展不平衡、不充分的矛盾突出，我们既要着眼长远，又要立足当前，多管齐下，加快壮大全科医生队伍，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，增强群众的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗夯牢基础。
近几年，随着医联体、医共体的应运而生，蓬勃发展。普通老百姓的就医习惯和模式已经发生了变化。笔者所在的永兴街道社区卫生服务中心 2017 年初与南通市第一人民医院签订了医联体合作协议。同年八月份与其内分泌科共同开设南通市第一个基层糖尿病特色门诊，每周专家会定期来社区坐诊。我们实行会员四大优惠套餐，一是免费监测血糖；二是免除专家诊疗费；三是免费规范化管理；四是免费参加糖友俱乐部的讲座。开诊以来，已经接待患者 800 多人次，参加糖尿病健康教育讲座达 2000 多人次。今年，心血管病专家门诊又应运而生，让老百姓不出社区，就能够享受到三甲医院专家的服务。同时，中心先后送出 4 人次到三甲医院进修心血管病、内分泌等专业，回来后把高血压、糖尿病这两大社区慢性病进行无缝对接、规范化管理。
为了破解基层社区卫生服务中心的检查项目单一问题，我们与医联体协作单位进行全面精准对接，所有的收费项目在我中心先行收费，再到三甲医院的指定窗口进行换票，最后到相关科室进行检查，全程无需排队等候，优先检查、优先治疗、优先住院，非常方便快捷。三甲医院的优质资源下沉基层社区，还定期进行查房，举办业务讲座，病案讨论等。对提高中心医务人员的水平有很好的帮助。因为我中心是江苏省全科医师规范化培训社区实践基地，专家们到社区的一系列举措，也提高了我中心师资的带教水平。
如何与签约居民进行沟通？
大家有没有发现一个现象，老百姓习惯找自己熟悉的医生看病，觉得值得信任，心里更加踏实、放心。患者到门诊来找自己的签约家庭医生看病, 这是与签约居民最主要的沟通方式。平时遇到了问题也可以通过家庭医生服务 APP 留言、微信交流与家庭医生直接沟通。对于大多数老人而言，最直接的方式就是通过拨打家庭医生专用电话来与医生进行沟通。家庭医生可以帮助他们定期预约专家就诊，并对居家治疗过程中出现的一些问题进行解答。只有对极少部分没有办法到门诊、需要照护的患者, 才会提供个性化的上门服务。
笔者在社区团队的签约走访中，发现了一例需要上门服务的居民。这位年过八旬的老人患有严重的慢阻肺、肺心病，长期卧床吸氧，稍一活动就气喘吁吁。老人患有严重的前列腺增生症，需要长期保留导尿。过去每个月去大医院换尿管，全家人都要出动，每次挂号排队等待都非常麻烦，还要随身携带氧气瓶。如今，每个月更换尿管的差事就落到了我的团队身上，转眼已经三年了，风雨无阻，从不间断。
家庭医生签约的现实意义
我们全科服务团队的每一位成员都要清醒地认识到，家庭医生签约服务不是简单的基本公共卫生服务的延续，而是要把分级诊疗的概念树立起来。签订契约是一种责任的体现，不是为了任务，更不是为了政绩。我们社区卫生服务的医务人员，号称是老百姓健康的守门人，而现实状况是，谁都可以守这个门，却谁都不去守这个门。对于居民而言，签订契约之后，我就是你的医生朋友，我的个人信息，包括姓名、职称、电话号码、专业特长会公开给你，你在健康方面的困难可以随时找我。对于医生而言，签订契约之后，居民也成了我的朋友，你的健康信息也要对我公开，上至疾病治疗下至生活方式，我都可以为你提供建议。以签约为契机，以需求为导向，医生和居民之间建立相互信任的关系，通过双方和社会的共同努力，用好家庭医生签约这把金钥匙，真正的做好社区健康守门员。
我们再回过头来解读国家相关的政策法规。2017 年 5 月 2 日国家卫生计生委发布了《要求做实做好 2017 年家庭医生签约服务工作》的通知，明确指出了签约服务人群覆盖率达到 30% 以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到 60% 以上。各地要实事求是、科学合理地确定本地区签约服务年度任务目标，不得盲目追求签约率，不得采取搞运动的方法，不得搞强迫命令。要确保签约服务的质量和效果，注重居民的获得感。
国家《「十三五」全国卫生计生人才发展规划》中也提出，到 2020 年，全科医生应达到 30 万人以上。据此计算，我国全科医生缺口约有 9 万人。国家卫计委有关负责人指出，全科医生数量少、需求大，发展不平衡不充分的矛盾突出，我们既要着眼长远，又要立足当前，多管齐下，加快壮大全科医生队伍，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，增强群众的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗夯牢基础。
家庭医生在国内外的状况
在澳洲、英国、北欧等全科医学发展比较先进的国家和地区，没有基层这一说法。在他们眼里，全科医生和专科医生地位平等，分工协作, 全科医生负责首诊和基本医疗, 并做好预检分诊。大医院的专科医生负责急危重及疑难杂症的处理, 并没有简单的小病在社区、大病去医院的说法。
今天的家庭医生, 是按照国家标准规范化培训的高素质全科医学专业人才, 不能等同于昔日的赤脚医生。而随着疾病谱的变化, 新时代影响人们健康的主要因素已转变为生活方式, 我们只有关注生理、心理和社会的现代医学模式, 才能应对健康的挑战。全科医学适应现代医学模式, 已经被许多国家重视和青睐, 全科医学体系也逐步成为各国卫生服务体系的基石。
国外的全科医学也叫家庭医学, 绝大部分全科医生都是家庭医生。家庭的含义与全科医学定义、医学模式有关, 也与国情和卫生体制有密切关联。如美国以家庭为保险对象, 与家庭医生签订协议；也有全家人信任全科医生, 聘请其成为家庭首诊负责人。家庭医生并不是一定要上门提供服务。
一点探索性思路
家庭医生签约服务工作顺利推进，不单纯是社区卫生服务中心和居民之间的那点事儿，还需要依靠政府主导，各地卫生行政主管部门根据具体情况，制定相应的统一规范。并与人社、医保、养老、财政、民政、工会、社区等部门相互沟通，整体联动。同时，建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构「三位一体」的重大疾病防控机制，做到信息互认共享、远程会诊、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗－康复－长期护理服务链。进一步深化医养结合、居家养老、社区养老。合理分配医疗资源，彻底改变社区医院门可罗雀，大医院门庭若市的不合理局面。全科医生守好门，把好关，抓好常见病诊疗，慢性病管理；专科医生潜心解决疑难病，做好科研和教学。使我国的健康产业和卫生事业能够健康有序并充满活力的发展。
当前，随着医师多点执业政策全面放开，相关制度进一步规范健全，我们的一些优秀全科医疗骨干，在做好自己本职工作的同时，可以利用业余时间为那些有需求，有理念的家庭担任家庭健康顾问，进行一些有偿服务。既实现了自身的价值，又使服务对象的生活质量、幸福指数进一步得到提升。
纵观基层医疗的现状，家庭医生签约的推行，具有划时代的现实意义。全科医生是居民健康的守门人, 是医疗资源的配置者，是打通老百姓就医最后五百米的主要参与者。随着此项工作的深入推进，政府的投入进一步细化，分级诊疗制度的进一步成熟完善，三级医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗，药品销售全面实行零差价，大病就医的补助等，老百姓「有病乱投医」的问题将会明显改善，看病难、看病贵的这一社会矛盾将会得到彻底根除。在这种情况下, 更需要让公众多了解家庭医生配置医疗资源的特殊地位, 以及对居民提供全生命周期健康服务的重要作用。