背景：
骨质疏松症表现为骨骼密度和骨骼质量降低，致使骨骼强度下降，骨折危险性增加，尤其是椎骨、腕骨、髋骨、骨盆和上肢骨。随着人类长寿和老龄社会的到来，骨质疏松症已成为老年人群常见的慢性病。骨质疏松症和相关的骨折是老年人病死和病残的主要原因。
预防骨折无疑是骨质疏松防治策略的最重要、最核心的目标。2007年，世界卫生组织（WHO）推荐了一种骨折风险评估的新工具—FRAX，用以评估临床上哪些患者更需要接受骨质疏松诊断和治疗。
简介：
FRAX是一种利用临床危险因素来评估每位个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的软件工具。
该软件可以根据股骨颈骨密度(BMD)和骨折危险因子情况，通过一系列大样本循证医学原始数据，预测出某位患者10年内发生骨折的可能性，这种骨折部位包括髋部骨折百分率，也能计算出全身主要部位骨折的百分率。
该软件可在互联网上直接访问。其中，主要部位骨折定义为脊柱、髋部、前臂及肱骨骨折。
使用方法：
在电脑上直接访问 http://www.shef.ac.uk/FRAX 或者中文版：http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=2，也可通过IPHONE手机的APP STORE下载FRAX应用，录入患者的性别、年龄、身高和体重。
还有WHO所认可的7个骨折危险因素：是否有既往低能量骨折史、是否父母有髋部骨折史、是否目前依然吸烟、是否长期服用糖皮质激素类药物、是否有风湿性关节炎、是否有其他继发性骨质疏松因素、是否每日饮酒超过3个单位。
若希望测定骨密度，则需要提供股骨颈骨密度的T值。
适用人群：
无骨折史但伴随低骨量的人群（T值＞-2.5），因临床难以作出治疗决策，使用FRAX工具，可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40-90岁男女，＜40岁和＞90岁的个体可分别按40岁或90岁计算。
不适用人群
临床上已确诊骨质疏松，即骨密度（T值）低于-2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始抗骨质疏松治疗，不必再用FRAX评估。
临床价值
已有文献证实FRAX对于患者10年内骨折发生概率的预测准确可靠，当骨折风险高于一定阈值时，给与抗骨质疏松干预来降低骨折发生。
英国的 Kanis教授使用FRAX评估了接近4万例英国老年人，样本年龄在50-84岁之间，其中17466 例进行了股骨颈BMD测量。该研究发现FRAX能够被利用来评估患者未来10年的骨折可能性。
西班牙学者对65岁以上的5201名西班牙妇女进行了为期3年的前瞻性研究，比较三年内FRAX骨折预测值与实际观察值。结果发现50名妇女(0. 96%)发生了髋部骨折，201名(3. 81 %)妇女出现了主要部位骨折(髋部、前臂或肱骨)，FRAX预测值与实际观察值之比在髋部骨折和主要部位骨折分别为1. 10和0. 66。相对而言，FRAX工具对主要部位骨折的风险预测值偏低。
优点
该工具的数据来源于前瞻性的大样本多中心的研究，是世界范围内人群基础上的循证医学结果。使用方法简单方便，可以通过网络、IPHONE手机、纸质图表等多种途径使用。
在使用时可以同时合用或不合用骨密度BMD的测量值，因此，缺乏骨密度检查仪器的地区和机构仍可使用该工具评估患者骨折风险。
目前已经衍生出适用于30多个国家或地区的不同版本FRAX，可以根据新的骨折发生率和死亡率进行修正，通过该工具可以形成新的骨质疏松诊疗指南，指导新药物研发，也可进行药效经济学分析。
不足之处
1、未能考虑地区、人种的差异
FRAX中骨折相关危险因素的确定基于来自全球包括北美、欧洲、亚洲、澳洲等多个独立大样本前瞻性人群研究的原始资料和大样本荟萃分析，因此具有共性，也就是说这些因素对骨折的影响不限于国家、地区、人种、性别等因素。
但FRAX的计算模型中还需要纳入相应国家人群骨折发生率和人群死亡率的流行病学资料，由于流行病学数据有限，不是所有地区均能应用。世界卫生组织建议对于尚无本国资料的国家，可以参考纳入邻近国家标准的FRAX工具来获得有相对有价值的结果。
2、未能纳入其他与骨折相关其他因素
除了在FRAX中涉及的七个骨折危险因素外，还有一些其他因素也与骨折关系密切。
比如跌倒，大多数老年人的骨折发生在跌倒后，跌倒是导致发生骨折的直接因素，但是统计跌倒因素的报告形式不一致、难以标准化等原因，未见跌倒作为危险因素而纳入。但实际中，避免跌倒的确是预防骨折的有效措施。
除此之外，癌症、糖尿病、骨性关节炎以及某些会造成骨质流失的药物（如降低乳腺癌复发的芳香化酶抑制剂）也会增加骨折风险，在未考虑上述因素的情况下使用FRAX评估会低估骨折风险。
3、干涉阈值不通用
FRAX只是根据前瞻性的数据分析计算出个体的骨折风险，但并未对预防性治疗的阈值提出通用的建议数值。美国制定的FRAX评估治疗阈值是10年髋部骨折概率高于3%，欧洲的一些国家的治疗阈值是10年髋部骨折风险大于5-7%。
国内学者提出，新疆地区居民的干预阈值建议为6%。阈值越低，预防干预越早，骨折事件发生率会越低，但必然会提高医疗成本。
如何确定干涉治疗阈值或许需要根据各个国家地区的社会、经济实际情况自行制定。
4、其余不足
未包含其他的骨量测量方法，如超声法或腰椎的BMD，也未能按照新的研究资讯及时更新，不同医生对患者骨质疏松的诊疗判断会略有差异。
小结
尽管有其局限性，但是WHO推荐的FRAX工具价值仍不可否认。WHO在推广使用这个评估工具的同时，也在不断更新、加深研究。
目前的主流观点还是承认FRAX在预测骨质疏松性骨折时更具科学性和普遍性。如果FRAX联合BMD一起评估骨折风险，则结果将更具有参考价值。
我们应该清楚，没有任何一个工具可以完美到既能准确识别即将发生脆性骨折的人群，又能避免对无骨折风险的人群进行治疗。了解和使用FRAX工具对于评估普通人群的骨折风险仍具有重要意义。
最重要的一点，FRAX工具在电脑端使用是免费的，但在APP STORE上的价格是￥40元，土豪们不妨下载试用一下。
参考文献：
[1]张智海,高冰,刘忠厚. 应用骨折风险因子评估工具(FRAX)诊治骨质疏松症[J]. 中国骨质疏松杂志,2012,07:589-595.
[2]李扶刚,张智海,刘忠厚. 应用WHO骨折风险因子评估工具(FRAX)诊断骨质疏松症的进展[J]. 中国骨质疏松杂志,2009,04:247-249.
本文为丁香园骨科时间投稿作品，文中观点仅供参考。未经授权，禁止转载。
文章题图：FRAX中文版网页截图。